Бесплодие — женская проблема? И другие неудобные вопросы репродуктологу

Эксперты: Юлия Вознесенская, акушер-гинеколог, руководитель Клиники репродуктивной и пренатальной медицины Европейского медицинского центра (ЕМС) , и Надежда Белоусова, акушер-гинеколог ЕМС 
 

В России сейчас около 15–20 % супружеских пар испытывают сложности с наступлением беременности. В половине этих случаев возникают сложности как с мужской, так и с женской стороны. Заподозрить внешне, что у мужчины могут быть проблемы, невозможно, вот почему так важно обследовать параллельно обоих партнеров. Для начала достаточно просто сдать спермограмму, сделать УЗИ малого таза, сдать гормоны и, при необходимости, проверить маточные трубы.

В России при процедуре ЭКО процент наступления беременности довольно высок, он составляет целых 40 %. Во многих других странах он значительно меньше. Это связано с тем, что в Европе очень много этических комитетов, запрещающих использовать ряд технологий, например, преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ-А), которые могут увеличить шансы на наступление беременности. 

Почему мы не можем гарантировать наступление беременности? Мы работаем с биологическим материалом, очень многое зависит от качества яйцеклетки и сперматозоида, качества полученного эмбриона, который, к сожалению, внешне оценить сложно. Бывает, что человек внешне красивый, а вот характер у него не очень. Так и здесь — эмбрион выглядит хорошо, но у него может быть лишняя хромосома. Кроме того, когда мы переносим эмбрион в полость матки, он там ищет себе место для имплантации. Найдет он его или нет, хватит ли у него сил закрепиться — на это мы повлиять не можем. Сама технология существует с 1978 года. Понятно, что это молодая область науки и она развивается очень быстрыми темпами. В России с помощью ЭКО первый ребенок  родился  в начале 1986 года. Сложно предсказать, что будет в будущем. Возможно, мы сможем создать искусственную матку, которая будет принимать все эмбрионы или еще что-то…  

ЭКО — это оплодотворение вне организма женщины, а имплантироваться эмбрион должен сам, и повлиять на это нам пока сложно. Но если появится технология, гарантирующая стопроцентный положительный результат, мы будем только рады.

Среди наших пациентов каких-то особых последствий мы не замечаем. Иногда у пациентки возникают головные боли, а прибавки в весе практически ни у кого не бывает. Случается, что женщина прибавляет килограмм–полтора за счет задержки жидкости в организме, особенно после стимуляции и пункции, но это длится до тех пор, пока не придут месячные. Как только приходит менструация, если перенос эмбриона мы не делали или клетки заморозили, привычный вес возвращается. 

При ЭКО есть два основных осложнения. Первое: синдром гиперстимуляции яичников, но врачи уже знают, как его избежать: тяжелых форм гиперстимуляции мы практически не видим. Второе: иногда бывают кровотечения после пункции (извлечения фолликула для последующего оплодотворения в условиях лаборатории), потому что мы острой иглой забираем яйцеклетки. Но, поверьте, доктору, как и пациентке, осложнения не нужны, и мы делаем все, чтобы этих кровотечений избежать. Пункции проводятся под контролем ультразвука. Иглы очень тонкие, и делается, как правило, всего один укол через вход во влагалище с одной стороны и потом один укол с другой. Фолликулы мы собираем, маневрируя иглой внутри яичника, не прокалывая дополнительно влагалище. В среднем через два часа после пункции, когда убедимся, что у пациентки все в порядке, мы отпускаем ее домой. 

Конечно, все врачи понимают, что решиться на ЭКО сложно и это ответственный шаг. Все хотят забеременеть самостоятельно и к нам обращаются лишь в крайнем случае. Чаще всего, когда женщина приходит к нам, она уверена, что, если уже она решилась на этот шаг, то теперь точно все получится.  

Что касается неврозов, такие случаи есть, но мы с пациентами проговариваем разные ситуации — объясняем, почему случилась неудача, поддерживаем. Тяжелее всего женщины переживают первую неудачную попытку. В такой ситуации бывает нужна помощь клинического психолога. Крайне важно быть честными с пациентками, никогда не обещать, что все получится, или настраивать на стопроцентный результат, а всегда откровенно говорить про шансы забеременеть. Тогда легче переносятся неудачи, и мы вместе идем к достижению желаемого результата.

У нас в клинике есть клинический психолог, который занимается с пациентками и подготавливает их к беременности. Подготовка требуется, если женщина не готова к самой беременности или не готова предпринимать определенные шаги для ее достижения, а не перед программой ЭКО. Сроки установить сложно. Некоторым требуется одно занятие, а некоторым нужны месяцы. В нашей практике это крайне редкая ситуация, когда женщина до программы ЭКО обращается к психологу. Мы, кстати, не говорим о тех пациентах, которые наблюдаются у психиатров или психотерапевтов постоянно. С ними мы заранее обсуждаем всестороннюю поддержку. Чаще всего психологическая поддержка со стороны специалистов и родных требуется после пункции, а также до или после переноса яйцеклетки. Потому что это очень волнительный момент для женщины.  

Шансы на наступление беременности — что при первой попытке, что при второй — одинаковы. Они зависят от нескольких факторов. Прежде всего, от возраста женщины и причин бесплодия. Нет такого, что столько-то попыток сделать можно, а больше уже нельзя. Каждый пациент решает сам, когда ему стоит остановиться. Но крайне важно, чтобы доктор и пациент изначально обговорили шансы на успех. Если они небольшие, пациент имеет право сказать: «Я все равно хочу продолжать программу». Естественно, перед программами ЭКО необходимо провести тщательное обследование.  

Раньше считалось, что можно стимулировать раз в три месяца, сейчас эти рекомендации в прошлом — все зависит от состояния яичников и целей. Когда резерв достаточный и яйцеклеток у женщины много, мы настраиваемся на одну программу. Вторая программа может не понадобиться, если мы получили достаточное количество клеток и эмбрионов. Но если женщина хочет заморозить побольше яйцеклеток на будущее, наш максимум — две программы. Когда резерв низкий, и мы не можем получить достаточное количество ооцитов (яйцеклеток) или же пациентка старше 40 лет, то может потребоваться не одна программа. Частота, с которой мы их делаем, всецело зависит от состояния яичников. 

Мы можем стимулироваться хоть каждый месяц, получать клетку в естественном цикле или проводить минимальные стимуляции. А можем делать перерыв. Например, пришла женщина, а у нее еще не ушли желтые тела от предыдущей стимуляции, тогда, безусловно, мы месяц пропускаем. Бывают другие ситуации — иногда мы ограничены по времени, например, если приходят пациентки с онкологией (рак груди) после проведенной операции. Тогда у нас есть примерно шесть недель до начала лучевой и химиотерапии. За это время должны получить максимальное количество яйцеклеток, потому что после проведения терапии их качество будет крайне низким. В этом случае за короткий период мы можем сделать до трех стимуляций (безусловно, после разрешения онколога).

Без наркоза можно обойтись, если мы берем один-три фолликула. Если больше, то процедура может быть дискомфортна без анестезии. У нас много женщин со сниженным резервом с небольшим количеством фолликулов. Кто хоть раз пунктировался без наркоза , редко переходят на анестезию и сравнивают свои ощущения с тем, как будто им вводят иглу внутривенно. Если яичник лежит хорошо и доступ к нему ничем не ограничен, можно обойтись без анестезии. Но если яичник находится высоко и доступ к нему не очень хороший, то наркоз нужен, чтобы обеспечить доступ к фолликулу.  

Криоконсервация яйцеклеток — это программа, когда женщина пунктирует свои ооциты и они замораживаются. Сейчас заметно выросло число молодых женщин, которые приходят на криоконсервацию, особенно среди публичных людей, деловых женщин. Если девушка не замужем и не планирует беременность в ближайшее время, это реальный шанс родить ребенка в старшем репродуктивном возрасте. 

Почему криоконсервация не популярна? Об этих программах зачастую не знают даже гинекологи в женских консультациях и обычных поликлиниках. Метод надо популяризировать. Часто женщины узнают об этой возможности в 40–42 года, когда замораживать яйцеклетки уже не очень хорошо. Дело в том, что у женщин старше 40 больше половины яйцеклеток с неправильным набором хромосом. В криобанке яйцеклетки могут лежать много лет. Когда пациентка чувствует, что готова стать матерью, она приходит в клинику с партнером — ее клетки размораживаются, оплодотворяются, и эмбрион переносится в полость матки. Они могут и не понадобиться, если женщина сможет забеременеть естественным путем.  Но если она захочет ребенка в 45 лет, то ее молодым, неповрежденным яйцеклеткам будет, например, 30 лет, что повысит вероятность успешной беременности и родов.

Существует два основных вида тестов. Первый — когда смотрят количество хромосом. В результате в полость матки мы подсаживаем те эмбрионы, которые рекомендованы к переносу.  Этот метод применим для женщин старшей возрастной группы или для тех, у кого было много неудачных программ, выкидыши на маленьких сроках. Но этот метод имеет и определенный процент ошибок. Кроме того, надо понимать, что это лишнее воздействие на эмбрион, поскольку от него берут кусочек и отдают на генетическое исследование. Проводить тест или нет — вопрос для обсуждения с лечащим доктором или даже с генетиком. Нужно обсудить все риски и плюсы методики. А плюсы в том, что практически на 99 % исключаются выживаемые мутации, например, синдром Дауна. 

Второй генетический тест — преимплантационное генетическое тестирование на моногенное заболевание. Если в роду есть такие заболевания, как нейросенсорная тугоухость, гемофилия и подобные, то для его предотвращения у ребенка мы можем сделать генетическое тестирование. Это отдельная диагностика, и к нам приходит много пациенток, у которых нет бесплодия, но или уже родился больной ребенок, или они знают, что такое заболевание есть в семье. Мы проводим это исследование для уменьшения риска патологии рождения.

У нас в стране анонимное донорство. Важно уточнить, что мы можем использовать яйцеклетки только от доноров, которые специально пришли для этого в клинику. Их обследуют психиатр, терапевт, генетик, другие специалисты. Также им необходимо сдать анализы на инфекции — все согласно приказу Минздрава 803н. Девушка-донор, у которой нет проблем со здоровьем, стимулируется, и ее клетки используются для других пациенток. Безусловно, к использованию донорских яйцеклеток должны быть показания. Донорские эмбрионы — это немного другое, в этом случае используются донорские яйцеклетки и донорская сперма. Полученный эмбрион мы можем подсадить в полость матки пациентки. Например, ею может быть женщина, у которой нет партнера или мужа, она относится к так называемой старшей возрастной группе, и у нее по разным причинам нет своих яйцеклеток.

Это легальная процедура, которая предварительно юридически оформляется — все необходимые документы подписываются как самой пациенткой, так и ее мужем, если он у нее есть. После улаживания юридических формальностей донорский эмбрион переносится в полость матки пациентки. Донорские яйцеклетки используются по тому же принципу.

Конечно, может. Ей должно быть от 18 до 35 лет, она должна быть абсолютно здорова. Согласно нашему законодательству, наличие у нее ребенка необязательно. Для того чтобы стать донором яйцеклетки, нужно обратиться в ЭКО-центры, где проведут полное обследование. На деторождении это никак не отразится, если не будет осложнений. Почему о донорстве яйцеклеток известно меньше — сложно сказать. Оно очень востребовано. 

Особенностей нет. Однако дети, рожденные после ЭКО, в младенчестве весят немного больше. Возможно, это связано с тем, что те, кто планирует беременность при помощи ЭКО, предварительно готовятся — принимают витамины, больше следят за своим здоровьем. Что касается особенностей здоровья, то, если у отца были проблемы со сперматогенезом и это связано с какими-то генетическими причинами, его сын может это унаследовать. Но если мы папе смогли помочь и родился ребенок, то, когда он вырастет, проблем в его семье с достижением беременности будет еще меньше, чем у отца.

Бесплодие, чаще всего, приобретенный фактор. Среди его причин — непроходимость труб, воспаления, внематочная беременность, множественные аборты или проблемы с маткой. Все это по наследству не передается. Первый российский ЭКО-ребенок, Лена, забеременела и родила своего сына самостоятельно. И Луиза Браун, первая в мире женщина, которая появилась на свет благодаря ЭКО, также забеременела и родила своих детей самостоятельно. 

Нет. Единственное отличие состоит в том, что в первом триместре практически все пациентки после ЭКО дополнительно принимают препараты прогестерона. Если беременность проходит хорошо, его отменяют. При естественной беременности прогестерон, кстати, тоже назначают, если есть угроза выкидыша. Способ родоразрешения (самостоятельное или кесарево) не зависит от того, как женщина забеременела. При помощи ЭКО сегодня беременеют даже те, кто не забеременел бы естественным путем, например,  женщины старшей возрастной группы. 

Родить можно и в 80 лет. И то, что матка в менопаузе и нет месячных, — не проблема, эти месячные легко можно сделать, и матка будет чудесная. Но вопрос стоит поставить иначе: насколько это нужно и как женский организм — сердце, почки, печень — все это выдержит. Важно критично подходить к своему здоровью. Вынашивание — это довольно сильная нагрузка на организм, и мы реально должны оценивать его возможности. Различные специалисты дают нам заключение — сможет ли женщина сделать это. 

Пятьдесят лет уже даже и не считается каким-то запредельным возрастом для беременности. Но надо иметь в виду, что запас яйцеклеток у женщин действительно ограничен. У кого-то он заканчивается в 40, а у кого-то в 50 лет. Конечно, когда женщина сама вынашивает ребенка, потом она и не вспоминает, что у нее были донорские яйцеклетки.

Если у пары, где женщине до 35 лет, год не получается забеременеть, то нужно обязательно идти к репродуктологу. Или если женщина старше 35 лет шесть месяцев не может забеременеть. Важно понимать, что репродуктолог — это не обязательно только ЭКО. У нас есть много способов помочь. Это и просто стимуляция, после которой пара дома живет половой жизнью. Или инсеменация, когда мы вводим сперму в полость матки, — метод, наиболее близкий к естественному. ЭКО — это крайняя мера. Но здесь очень важно не упустить время.